打个雪仗就来做 CT？说说医疗上的两类错误

北方近期下了好大雪，大家可能也刷到了一些打雪仗的视频吧，关于打雪仗的故事我几年前就写过→北方往事 

上周的门诊，有位家长领着一个半大的小男孩来看病，说是打雪仗的时候被人用雪团砸了脑袋，然后觉得头疼，想来做个 CT 看看砸没砸坏，我当时就乐了（按照职业要求，此时应表情严肃，略带悲痛感，但我实在没忍住），问那个孩子，雪团里面包石头了没？孩子摇头，再问，那是一对一的砸你，还是一大群人一起砸你啊，孩子说，可能是一个人。

我当时的心理活动是，我曾以为打一场篮球被篮球砸了脑袋来做 CT 已经算很离谱了，却没想到这还有被雪球砸了脑袋就来做 CT 的。

神经系统的查体，其实是从病人走进诊室就开始了的，步态，精神状态都在观察的范围之内，所以在家长认为可能医生啥也没干之前，很多有效的信息都已经被采集完成了，在这个例子中，反而是随后的有些查体多少有一点儿表演性质的，只是为了让家长相信，医生是在充分了解病情的基础上才给出的决策。

那我的决策当然是这个 CT 不必做，因为看孩子目前的这个状态，颅内有严重问题的可能性微乎其微，回家观察吧。

医疗上的错误大致上可以分成两类，一类是该做的没做（治疗不足），另一类是不该做的做了（治疗过度）。

先说前一种情况，比如该用抗生素的时候没有用，那肯定会影响预后，但抗生素的问题，国内几乎就没有该用而未用的情况，因为凡是知道哪种情况下可以不用抗生素的医生（遗憾的是这种医生不算多），也都非常清楚哪种情况下应该果断用上。

所以其实第一类错误常见的原因是技术局限，比如说在某些不能开展介入支架技术手段的单位，往往经常用一些你懂的那一类药物糊弄事儿，你说这算治疗不？

反正患者还真有可能很满意，也无非就是接受死神到时候正常把心脏这个开关吧嗒一下关了，不像美国那种破地方，病人求死不能，家属要求医院把起搏器关掉么，官司打到哭，判决还是不许关。

近期，国内引进了好几本关于美国医疗如何操蛋的书，这可真是太好了，这种败家子似的医疗，花了很多钱，美国人民还一肚子怨气，确实应该给咱们好好嘲笑一番。

第二类情况可就太多见了，以前面的事件为例，一定会有人问，家属都要求做CT了，你不让做，万一孩子回去以后不好了呢？这个责任你负担得起么？

提出这种问题的同行，或者也是好意，但本质上，这属于心里没个逼数。

颅脑外伤遵循一个怎样的规律，其临床表现、病情发展和影像学可能出现的改变等等，这些都有迹可循，掌握了这些，你怕什么万一？

最重要的是，不必要的 CT 检查并非绝对无害，其一是辐射，什么篮球、雪球砸了脑袋，不小心摔了一跤脑袋磕到地上了…这类外伤本身对人体造成的伤害，可能都不及 CT 检查造成的辐射对人体影响大，有些涉及肇事方的，可能是也出于让对方经济受点儿损失的心态，特别强烈要求做CT，殊不知，人家损失的钱是很容易赚回来的，但你孩子接受的辐射，其危害是永久的，有些糊涂蛋家长就是在这种关键问题上掰不开镊子。其二是查出来没有临床意义的异常反而会添堵。

但要从给医院创收的角度，似乎拒绝这样的 CT 检查就不合适了，我拿着高级职称的工资，可能对医院的贡献还没有住院医生大（创收层面）。

所以我写双手干净良心清白那一篇，多少是有一点儿自省在的，可惜，这层意思大家都没看出来，我活得没有那么理直气壮，更别说为了整个家庭的收入，妻子还要更加努力的工作了。

关于发热的问题，因为从 15 年前开始，我就一直在写，以至于现在看到相关的话题都要恶心吐了，临床上常见的发热，都是比较简单的，相当一部分属于瞎他妈的治疗都能治好的情况（病人会从愚蠢的治疗中顽强地恢复过来），这也是这里面的问题似乎永远也得不到纠正的原因（治错了也能治好，那谁还要费劲往对了治呢？）。

绝大多数病毒引起的发热，不需要使用抗生素，这条好理解，因为抗生素只对细菌感染有效果。

但大部分抗病毒药物也没用，这要解释清楚就非常费口舌了，即使有限的那么几种，其适应症也非常窄，对使用时机的要求也非常苛刻，所以，这类抗病毒药物的使用，不说99%都是错的，也有98%是错的。

所以，很多可能仅通过退热药等对症治疗就能痊愈的情况，再额外加上抗生素抗病毒药物甚至中药注射剂，这种乱拳打死老师傅的做法很可能最受病人欢迎——因为医生想得周到细致全面。

但实际上，治疗措施可并不是越多越好，很多时候都是越多越错。

真正致命的复杂的难治的发热类的疾病，总数不多，但后果严重，很容易就会死人（比如噬血细胞综合征，爆发性心肌炎），大型综合医院重点解决的就应该是这种真正的危重症。

说句反直觉的话，著名的大医院，那就是应该经常死人的，很容易治愈那些，应该留在基层治疗。

可现在经常有些转诊过来的病人看起来就是莫名其妙，有些就是非常容易治疗的情形，怎么也要转到上级单位，那你们治什么吃什么呢？

后来我想了想，大概只能治那些原本就不需要治疗的吧。

所以整个这类疾病的治疗现状是这样的——

需要自行观察的，结果都去医院了；

门诊治疗即可的，结果都住院了；

口服药物就够的，结果都上静点了；

静点一组药物就够的，结果都静点了三组以上；

社区医院就能完成治疗的，结果都转去三甲了……

极端总是有诱惑力的，所以过度治疗这个问题我认为永远都无解（发达国家在这个问题上也好不到哪里去，比如我之前写过的日本开展的神母细胞瘤的筛查，其实把很多孩子都给坑了。详情请点击→早发现早治疗并非总是对的，健康人群的体检筛查需要确切的证据）。

偱证医学只有一个好处，那就是对得起科学，而过度治疗除了对不起科学之外几乎能让所有人都满意。

这世上没有神药，就是再好治的病，也需要一个周期，哪能个个药到病除呢？

稍稍有不对劲儿，立刻就沉不住气，赶紧把病人往大医院打发，那经验如何积累？

就疾病治疗领域，轻症肺炎其实算为数不多可以治愈的疾病之一，也不知道是哪个蠢货发明的白肺一词，那只不过是大叶性肺炎（从《病理学》到《内科学》这都是医学生的必考点之一）的寻常影像学表现，并不是重症的指标。

语言本身是有力量的，由蠢货发明的语言，破坏力尤其强。

但沉得住气的前提条件，也还是要掌握疾病的基本规律，心里越没数面对疾病越打怵，最后就连常见病也不会处理了。

小说《基督山伯爵》中写道：人类的全部智慧，就是等待和希望。

这句话也送给各位家长，关于自限性疾病的处置，其实除了缓解症状的药物而外，最重要的就是等待。

不管你对时代或者世界有着怎样的评价，人生毕竟是自己的，可能有些时代算垃圾时代，但没有任何人的一生是垃圾人生，都得认真活认真过，爱学习的聪明人总还是能活得相对舒坦一点儿。

电影《霸王别姬》里有一段台词是程蝶衣说的：你当今儿是小人作乱，祸从天降？不是，不对！是咱们自个儿一步一步，一步步走到这步田地的，报应！

有些复杂难解的困境，不是某一方造成的，什么马配什么鞍，有些困境就是各方势力合谋的结果，尽管，身处其中的任何一方，都可以认为自己是全然无辜的。

这套医疗系统，看起来摇摇晃晃错漏百出（没像美国花那么多钱，平均寿命却也没比他们差多少），但对病人而言，很有可能是最不坏的系统。